» Уголок пациента » Стандарт лечения » Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)"

Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)"

фПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2004

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель

Министра здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

Стародубов В.И.

16 сентября 2004 г.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ)

Протокол ведения больных «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)» раз­работан Московским государственным медико-стоматологическим университетом (профес­сор, д.м.н. А.Ю. Малый, м.н.с. Н.А. Титкина, Е.В. Ершова), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (профессор, д.м.н. П.А. Воробьев, д.м.н. М.В. Авксентьева, к.м.н. Д.В. Лукъянцева), стоматологической поликлиникой № 2 г. Москвы (A.M. Кочеров, С.Г. Чеповская).


I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных «Полное отсутст­вие зубов (полная вторичная адентия)» предна­значен для применения в системе здравоохране­ния Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссыл­ки на следующие документы:

  • Постановление Правительства Российской
    Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах
    по стабилизации и развитию здравоохране­
    ния и медицинской науки в Российской
    Федерации» (Собрание законодательства
    Российской Федерации, 1997, № 46, ст.
    5312).
  • Постановление Правительства Россий­
    ской Федерации от 26.10.1999 № 1194
    «Об утверждении Программы государст-

венных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной меди­цинской помощью» (Собрание законода­тельства Российской Федерации, 1997,

№ 46, ст. 5322).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем протоколе используются сле­дующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 - Международная статистиче­ская классификация болезней и проблем, связанных со здо­ровьем, Всемирной организа­ции здравоохранения, десято­го пересмотра.

МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ


IV.  ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Полное отсутст­вие зубов (полная вторичная адентия)» разра­ботан для решения следующих задач:

-  установление единых требований к порядку
диагностики и лечения больных с полным
отсутствием зубов (с полной вторичной
адентией);

-  унификация разработок базовых программ
обязательного медицинского страхования и
оптимизация медицинской помощи больным
с полным отсутствием зубов (с полной вторичной адентией);

-  обеспечение оптимальных объемов, доступно­
сти и качества медицинской помощи, оказы­
ваемой пациенту в медицинском учреждении
и на территории в рамках государственных га­
рантий обеспечения граждан бесплатной ме­
дицинской помощью.

Область распространения настоящего прото­кола - лечебно-профилактические учреждения стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных: А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению, в)Относительная   убедительность   доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C)  Достаточных доказательств нет:  имею­
щихся доказательств недостаточно для выне­
сения рекомендации, но рекомендации могут
быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств:
имеется достаточно доказательств, чтобы ре­
комендовать отказаться от применения дан­
ного лекарственного средства в определенной
ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: име­
ются достаточно убедительные доказательства
того, чтобы исключить лекарственное средство
или методику из рекомендаций.

V.  ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение протокола осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом Министерства здравоохранения России. Система ведения предусматривает взаимо-


действие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заин­тересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

По статистическим данным, полное отсутст­вие зубов (полная вторичная адентия) в резуль­тате удаления зубов, утраты вследствие несча­стного случая (травмы) или заболеваний паро-донта в нашей стране встречается достаточно часто. Показатели заболеваемости полным от­сутствием зубов (полной вторичной адентией) увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у на­селения в возрасте 40-49 лет частота встре­чаемости полной вторичной адентии составляет 1 %, в возрасте 50-59 лет - 5,5 %, и у людей старше 60 лет - 25 % [3, 8]. В общей струк­туре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях сто­матологического профиля 17,96% пациентов имеют диагноз «полное отсутствие зубов (пол­ная вторичная адентия)» одной или обеих че­люстей [6].

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) обусловлива­ет нарушение вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма - пере­жевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необхо­димых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желу­дочно-кишечного тракта воспалительного харак­тера. Не менее серьезными являются последствия полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения вкупе с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атро­фии жевательных мышц могут обусловить изме­нения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является также одной из причин раз­вития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височ-


 


ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2004


но-нижнечелюстного сустава и соответствующе­го болевого синдрома.

Понятия «потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления зубов или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С - Междуна­родная классификация стоматологических бо­лезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «полная вторичная адентия» и «полное от­сутствие зубов» (в отличие от адентии - на­рушения развития и прорезывания зубов - К 00,0), по сути, являются синонимами и при­меняются как в отношении каждой из челю­стей, так и к обеим челюстям.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является следствием ряда заболе­ваний зубочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.

Кариес в нашей стране является одним из са­мых распространенных заболеваний. Его рас­пространенность у взрослого населения в воз­расте от 35 лет и старше составляет 98-99 %. Показатели развития осложнений кариеса так­же значительны: процент удалений в возрастной группе старше 35-44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе - 17,29% [11]. В структуре стоматологической помощи по об­ращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного ка­риеса, составляют 28-30% [10].

Также велики показатели встречаемости заболеваний пародонта: распространенность признаков поражения пародонта в возрас­тной группе 35-44 лет составляет 86 % [11], другие авторы называют показатель частоты встречаемости патологических признаков бо­лезней пародонта 98 %.

Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спон­танной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к потере зу­бов вследствие удаления не подлежащих лече­нию зубов и их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение пол­ного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) в свою очередь обусловливает развитие ослож-


нений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Главным признаком полного отсутствия зу­бов (полной вторичной адентии) является пол­ное отсутствие зубов на одной или обеих челю­стях.

Клиническая картина характеризуется изме­нениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подборо­дочной складками, опущением углов рта, умень­шением размеров нижней трети лица, у некото­рых пациентов - мацерацией и «заедами» в об­ласти углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная ат­рофия альвеолярных отростков челюстей, про­грессирующая с течением времени.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ

(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

В клинической практике традиционно выде­ляют полное отсутствие зубов (полную вторич­ную адёнтию) верхней челюсти, полное отсут­ствие зубов (полную вторичную адентию) ниж­ней челюсти, полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) обеих челюстей.

Было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распростране­ние получили классификации Шредера для без­зубой верхней челюсти и Келлера для беззубой нижней челюсти. В отечественной практике достаточно широко применяется также класси­фикация беззубых челюстей Курляндского В.Ю. Эти классификации базируются, в первую оче­редь, на анатомо-топографических характери­стиках - степень атрофии альвеолярного отро­стка, а также уровня прикрепления сухожилий жевательных мышц (классификация по Кур-ляндскому). Используется также классификация по Оксману И.М., который предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей, учитывающую степень атрофии альве­олярных отростков.

При полном отсутствии зубов (полной вто­ричной адентии) невозможно выделить стадии течения заболевания.


 


НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ


ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика полного отсутствия зубов (пол­ной вторичной адентии) производится путем кли­нического осмотра и сбора анамнеза. Диагности­ка направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирова­ния. Такими факторами могут быть наличие:

-  не удаленных корней под слизистой оболоч­
кой;

-  экзостозов;

-  опухолеподобных заболеваний;

-  воспалительных процессов;

-   заболеваний и поражений слизистой оболоч­
ки полости рта.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ

(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Принципы лечения больных с полной вто­ричной адентией подразумевают одновременное решение нескольких задач:

-  восстановление достаточной функциональ­
ной способности зубочелюстной системы;

-  предупреждение развития патологических
процессов и осложнений;

-  повышение качества жизни пациентов;

-  устранение негативных психоэмоциональ­
ных последствий, связанных с полным отсут­
ствием зубов.

Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или ес­ли его функцию можно восстановить (напри­мер, починка, перебазировка). Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том чис­ле устранение недостатков и контроль. Сюда от­носятся также инструктирование и обучение па­циента по уходу за протезом и полостью рта.

Врач-стоматолог ортопед должен опреде­лить особенности протезирования в зависимо­сти от анатомического, физиологического, па­тологического и гигиенического состояния зу­бочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами про­тезов он должен руководствоваться показате­лями экономичности.

В случаях, когда невозможно немедленно завершить лечение, показано применение им-


медиат-протезов, особенно для предупрежде­ния развития патологии височно-нижнечелю-стного сустава.

Можно применять только те материалы и сплавы, которые допущены к применению, клинически апробированы, безопасность ко-торых доказана и подтверждена клиническим опытом.

Базис полного съемного протеза следует из­готавливать, как правило, из пластмассы. Мо­жет применяться армирование базиса протеза специальными металлическими сеточками. Для изготовления металлического базиса необходи­мо тщательное обоснование.

При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, кото­рый показал себя как переносимый.

При беззубой челюсти показано снятие функционального слепка (оттиска), необходи­мо функциональное формирование края проте­за, т.е. для снятия слепка (оттиска) необходи­мо изготовление индивидуальной жесткой сле-почной (оттискной) ложки.

Изготовление съемного протеза на беззубую челюсть с использованием пластмассового или металлического базиса включает следующее: ана­томические, функциональные слепки (оттиски) обеих челюстей, определение центрального со­отношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, ус­тановку, отдаленный контроль и корректуры. При необходимости применяют мягкие подклад­ки под протез.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ

(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)

Лечение пациентов с полной вторичной аден­тией проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматоло­гии. Как правило, лечение проводится в амбу-латорно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с полным отсут­ствием зубов (полной вторичной адентией) осу­ществляется врачами-стоматологами ортопеда­ми. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники.


 


ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, И, 2004


VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследст­вие несчастного случая, удаления зубов или ло­кализованного пародоитита

Стадия: любая

Фаза: стабилизация процесса

Осложнения: без осложнений

Код по МКБ-С: К 08.1

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

  • Полное отсутствие зубов на одной или обеих
    челюстях.
  • Здоровая слизистая оболочка полости рта
    (умеренно-податливая, умеренно подвиж­
    ная, бледно-розового цвета, умеренно вы­
    деляет слизистый секрет - I класс по Суп-
    пле).
  • Изменение конфигурации лица (западение
    губ).
  • Резко выраженные носогубные и подборо­
    дочная складки, опущение углов рта.
  • Уменьшение размеров нижней трети лица.
  • Отсутствие экзастозов.
  • Отсутствие выраженной атрофии альвео­
    лярного отростка (при полном отсутствии
    зубов на одной или обеих челюстях -
    I класс по Курляндскому, I класс по Окс-
    ману, при полном отсутствии зубов на
    верхней челюсти - I тип по классифи­
    кации Шредера, при полном отсутствии
    зубов на нижней челюсти - I тип по Кел­
    леру).
  • Отсутствие выраженной патологии височно-
    нижнечелюстного сустава.
  • Отсутствие заболеваний слизистой оболочки
    полости рта.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

  • Состояние пациента, удовлетворяющее кри­
    териям и признакам диагностики данной мо­
    дели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

 

Код

Название

Кратность

 

 

выполнения

01.02.003

Пальпация мышц

1

01.04.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

 

патологии суставов

 

01.04.002

Визуальное исследование

1

 

суставов

 

01.04.003

Пальпация суставов

1

01.04.004

Перкуссия суставов

1

01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

 

патологии полости рта

 

01.07.002

Визуальное исследование

1

 

при патологии полости рта

 

01.07.003

Пальпация органов полос-

1

 

ти рта

 

01.07.005

Внешний осмотр челюстно-

1

 

лицевой области

 

01.07.006

Пальпация челюстно-лице-

1

 

вой области

 

01.07.007

Определение степени

1

 

открывания рта и

 

 

ограничения подвижности

 

 

нижней челюсти

 

02.04.003

Измерение подвижности

1

 

сустава (углометрия)

 

02.04.004

Аускультация сустава

!

02.07.001

Осмотр полости рта с помо-

]

 

щью дополнительных ин-

 

 

струментов

 

02.07.004

Антропометрические иссле-

1

 

дования

 

06.07.001

Панорамная рентге-

1

 

нография верхней челюсти

 

06.07.002

Панорамная рентге-

1

 

нография нижней челюсти

 

09.07.001

Исследование мазков-от-

По

 

печатков полости рта

потребности

09.07.002

Цитологическое исследова-

По

 

ние содержимого кисты

потребности

 

(абсцесса) полости рта или

 

 

содержимого зубодесневого

 

 

кармана

 

11.07.001

Биопсия слизистых обо-

По

 

лочек полости рта

потребности

7. /. 4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Обследование направлено на установление ди­агноза, соответствующего модели пациента, ис­ключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, ос­мотр и пальпацию полости рта и челюегло-ли-цевой области, а также другие необходимые ис­следования.


 


НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ


Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют время и при­чины потери зубов, пользовался ли больной ранее съемными протезами, аллергический анамнез. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области височно-нижнечелюст-ных суставов. Выясняют профессию пациента.

Визуальное исследование

При осмотре обращают внимание на выра­женную и/или приобретенную асимметрию ли­ца и выраженность носогубных и подбородоч­ной складок, характер смыкания губ, наличие трещин и мацераций в углах рта.

Обращают внимание на степень открывания рта, плавность и направление движения ниж­ней челюсти, соотношение челюстей.

Обращают внимание на цвет, увлажнен­ность, целостность слизистых оболочек полости рта с целью исключения сопутствующей пато­логии, в том числе инфекционных заболеваний.

При подозрении на наличие заболеваний сли­зистой оболочки полости рта производят иссле­дование мазков-отпечатков. При положитель­ном результате ведение пациента осуществляет­ся по соответствующей модели пациента.

Пальпация

При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположении уз­дечек и щечных складок.

Акцентируют внимание на наличие и степень атрофии альвеолярных отростков.

Выявляют наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подоз­рении на их наличие - рентгенологическое об­следование (прицельный или панорамный сни­мок челюсти). При положительном результате немедленное протезирование откладывается и проводится хирургическая подготовка к проте­зированию (в соответствии с другой моделью пациента).

Обращают внимание на наличие опухолепо-добных заболеваний. При подозрении на их на­личие - цитологическое исследование, биопсия. При положительном результате немедленное про­тезирование откладывается и проводится соот­ветствующее лечение.

Проводят пальпацию для определения тору­са, «болтающегося» гребня и степени податли­вости слизистой оболочки.


Визуальное исследование и пальпация височно-нижнечелюстных суставов

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов в области суставов. Выясня­ют, нет ли хруста (щелчков) и боли в области височно-нижнечелюстных суставов при движе­ниях нижней челюсти. При открывании рта об­ращают внимание на синхронность и симмет­ричность движений суставных головок.

При подозрении на патологию височно-ниж­нечелюстных суставов проводят рентгенологи­ческое исследование - томографию суставов при закрытом и открытом рте. При положитель­ном результате протезирование необходимо со­четать с дополнительной терапией (другая мо­дель пациента - полная вторичная адентия с осложнениями).

Антропометрические исследования

Эти исследования позволяют определить вы­соту нижнего отдела лица, являются обязатель­ными и всегда проводятся на этапе протезиро­вания.

7.1. 5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

 

Код

Название

Кратность

 

 

выполнения

16.07.026

Протезирование полными

Согласно

 

съемными пластиночными

алгоритму

 

протезами

 

D01.01.04.03

Коррекция съемной орто-

Согласно

 

педической конструкции

алгоритму

25.07.001

Назначение лекарствен-

Согласно

 

ной терапии при заболева-

алгоритму

 

ниях полости рта и зубов

 

25.07.002

Назначение диетической

По

 

терапии при заболеваниях

потребности

 

полости рта и зубов

 

7. /. 6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Основным методом лечения при полном от­сутствие зубов (полной вторичной адентии) од­ной или обеих челюстей является протезирова­ние полными съемными пластиночными про­тезами. Это позволяет восстановить основные функции зубочелюстной системы: откусывание и пережевывание пищи, дикцию, а также эсте­тические пропорции лица; препятствует про-грессированию атрофии альвеолярных отрост­ков челюстной кости и атрофии мышц челюст-


 


ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2004


но-лицевой области  (уровень убедительности доказательств А).

При полном отсутствие зубов (полной вто­ричной адентии) обеих челюстей полные проте­зы на верхнюю и нижнюю челюсти делаются од­новременно.

  • Первое посещение.

После диагностических исследований и при­нятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Первым этапом является снятие анатомиче­ского слепка (оттиска) для изготовления инди­видуальной жесткой слепочной (оттискной) ложки.

Следует применять специальные слепочные (оттискные) ложки для беззубых челюстей, альгинатные слепочные (оттискные) массы.

Целесообразность применения специальных слепочных (оттискных) ложек обусловлена не­обходимостью предотвращения расширенных границ, как при изготовлении индивидуальных ложек, так и при изготовлении протеза. В ка­честве альтернативы на практике нередко при­меняют стандартные слепочные (оттискные) ложки, что может привести к растягиванию слизистой по переходной складке и последую­щему расширению границ протеза, что обуслов­ливает плохую фиксацию протеза. Стоимость специальных и стандартных ложек одинакова.

После выведения слепка (оттиска) произво­дится контроль его качества (отображение ана­томического рельефа, отсутствие пор и пр.).

  • Следующее посещение.

Производится припасовка индивидуальной жесткой пластмассовой слепочной (оттискной) ложки. Следует обращать внимание на края ложки, изготовленной в лабораторных услови­ях, которые должны быть объемными (толщи­ной около 1 мм). При необходимости врач сам может изготовить индивидуальную жесткую пластмассовую слепочную (оттискную) ложку в клинике.

Припасовка проводится с использованием функциональных проб по Гербсту. Пробы про­изводятся при полузакрытом рте с уменьшен­ной амплитудой движений нижней челюсти. При отступлении от методики припасовки индивидуальной жесткой пластмассовой слепочной (оттискной) ложки с использованием функ­циональных проб по Гербсту в строгой после­довательности невозможно обеспечить стабили­зацию и фиксацию будущих протезов.

После припасовки края ложки окантовыва­ются воском и оформляются активным (исполь­зуя функциональные движения мышц) и пас­сивным способами.

По заднему краю ложки на верхней челюсти следует класть дополнительно полоску размяг­ченного воска по линии А с целью обеспечения полноценной клапанной зоны в этой области. Дистальный клапан на ложке на нижнюю че­люсть следует замыкать, создавая подъязычный восковой валик по Гербсту. Данная методика обеспечивает замыкание дистального клапана и предотвращает нарушение фиксации при от­кусывании пищи.

Критерий завершения припасовки - образо­вание клапанной зоны и фиксация индивиду­альной ложки на челюсти.

Получение функционального слепка (оттис­ка): снятие (оттиска) слепка производить сили­коновыми слепочными (оттискными) массами с использованием соответствующего адгезивно­го материала (клея для силиконовых масс). Края слепка оформляются (оттиска) активным (используя функциональные движения) и пас­сивным способами. Также могут использоваться цинкэвгенольные слепочные массы.

После выведения производится контроль ка­чества слепка (оттиска) (отображение анато­мического рельефа, отсутствие пор и пр.).

  • Следующее посещение.

Определение центрального соотношения че­люстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плос­костях (вертикальной, сагиттальной и транс-верзальной).

Определение центрального соотношения че­люстей производится с применением изготовлен­ных в зуботехнической лаборатории восковых ба­зисов с окклюзионными валиками. Особое вни­мание обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица, определение линии улыб­ки, срединной линии, линии клыков.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ


Выбор цвета, размера и формы искусствен­ных зубов производится в соответствии с инди­видуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

  • Следующее посещение.

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой базисе, проведенной в усло­виях зуботехнической лаборатории) на воско­вом базисе для оценки правильности всех пре­дыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

Следует обращать внимание: при постановке зубов по типу ортогнатического прикуса верхние фронтальные зубы должны перекрывать нижние максимально на 1-2 мм. При смыкании зубов между верхними и нижними фронтальными зубами должна быть горизонтальная щель в 0,25-0,50 мм.

  • Следующее посещение.

Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового ба­зиса на пластмассовый.

Перед наложением оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, высту­пов, шероховатостей и т.д.). Цвет может ука­зывать на недостаточную полимеризацию.

Небная часть протеза верхней челюсти долж­на быть не толще 1 мм.

Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов (следует помнить, что обычно фикса­ция улучшается к 7-му дню пользования проте­зом).

  • Следующее посещение.

Первая коррекция назначается на следую­щий день после сдачи протеза, далее по показа­ниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев.

При появлении болей в области тканей про­тезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование за 3 часа до посещения врача.

При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появле-


ния первого субъективного ощущения уменьше­ния болевого синдрома.

Назначается медикаментозная терапия про­тивовоспалительными препаратами и средства­ми, ускоряющими эпителизацию слизистой обо­лочки полости рта.

Пациенты с выраженным торусом

При изготовлении рабочей модели произво­дить «изоляцию» в области торуса с целью пре­дотвращения избыточного давления.

Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу

При выявлении аллергического анамнеза следует проводить аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положитель­ной реакции изготавливают протезы из бесцвет­ной пластмассы, по показаниям проводят сереб­рение базиса протеза.

Для пациентов с недостаточно благоприятными анатомо-топографическими условиями протезного ложа базис протеза может быть изготовлен с мягкой подкладкой. Показания:

-  наличие острых костных выступов на протез­
ном ложе, острая внутренняя косая линия
при отсутствии абсолютных (четких) пока­
заний для хирургического вмешательства
с целью их устранения;

-  повышенная болевая чувствительность по­
лости рта,

- отсутствие выраженного подслизистого слоя.
Потребность в применении мягкой подклад­
ки выявляется в процессе адаптации к новому
протезу.  Мягкие подкладки изготавливаются
клинико-лабораторным методом по известной
методике.

7.1. 7. Требования

к лекарственной помощи

амбулаторно-поликлинической

 

Наименование

Кратность

группы

(продолжительность лечения)

Анальгетики, нестеро-

Согласно алгоритму

идные противовоспали-

 

тельные препараты,

 

средства для лечения

 

ревматических заболе-

 

ваний и подагры

 

Витамины

Согласно алгоритму

Средства, влияющие

По потребности

на кровь

 

 


ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2004


7.1. 8. Характеристики алгоритмов

и особенностей применения

медикаментов

Применение местных противовоспалитель­ных и эпителизирующих средств при возникно­вении наминов и язв на слизистой оболочке, особенно в период адаптации к протезу, пока­зывает достаточную результативность в повсе­дневной стоматологической практике.

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ

Обычно назначают полоскания и/или ван­ночки с отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4 раза в день (уровень убедительно­сти доказательства С). Аппликации на поражен­ные участки маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительно­сти доказательства В).

ВИТАМИНЫ

Аппликации на пораженные участки мас­ляным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убе­дительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ

Гемодиализат депротеинизированный - ад­гезивная паста для полости рта - 3-5 раз в су­тки на пораженные участки (уровень убедитель­ности доказательства С).

7.1. 9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Специальных требований нет.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.


7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой питии, требующей пережевывания твердых кусков, от откусывания кусков от твердых продуктов, ово­щей и фруктов (например, от целого яблока). Отказ от использования очень горячей пищи.

7.1.12. Форма добровольного

информированного согласия пациента

при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие па­циент дает в письменном виде.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение № 1 к настоящему прото­колу ведения больных.

7.1.14. Правила изменения требований

при выполнении протокола

и прекращении действия

требований протокола

При выявлении в процессе диагностики призна­ков, требующих проведения подготовительных ме­роприятий к протезированию, в том числе наличия корней зубов, экзостозов и пр., пациент перево­дится в протокол ведения больных, соответствую­щий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечеб­ных мероприятий, наряду с признаками полной вторичной адентии, медицинская помощь паци­енту оказывается в соответствии с требованиями:

а)  раздела этого протокола ведения больных,
соответствующего ведению полной вторич­
ной адентии;

б) протокола ведения больных с выявленным
заболеванием или синдромом.


7.1.15. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименова-

Частота

Критерии

Ориентировочное

Преемственность

ние исхода

разви­тия, %

и признаки

время достиже­ния исхода

и этапность оказания медицинской помощи

Компенсация

 

Частичное, иногда полное восстановле-

1-1,5 мес

Перебазировка или заме-

функции

72

ние способности откусывать и пережевы-

после окончания

на протезов по потребно-

 

 

вать пишу

протезирования

сти или раз в 3-4 года

Стабилизация

 

Отсутствие отрицательной динамики

1 -1,5 мес

Срок пользования пласти-

 

20

в течение полного отсутствия зубов

после окончания

ночными протезами -

 

 

(полной вторичной адентии)

протезирования

не ограничен

Развитие

 

Появление новых заболеваний или ослож-

На этапе припа-

Оказание медицинской по-

ятрогенных

5

нений, обусловленных проводимой терапи-

совки и адаптации

мощи по протоколу соот-

осложнений

 

ей, (например, аллергические реакции

к протезу

ветствующего заболевания

 

 

на пластмассу, токсический стоматит)

 

 

Развитие но-

 

Присоединение нового заболевания,

На любом этапе

Оказание медицинской по-

вого заболева-

3

связанного с полной вторичной

 

мощи по протоколу соот-

ния, связанного

 

адентией

 

ветствующего заболевания

с основным

 

 

 

 

 


НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ


7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ,

СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Не предусмотрено.

IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ

Критерии и методология мониторинга

и оценки эффективности

выполнения протокола

Мониторирование проводится на всей терри­тории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в кото­рых проводится мониторирование данного доку­мента, определяется ежегодно учреждением, от­ветственным за мониторирование. Лечебно-про­филактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование включает:

- сбор информации: о ведении пациентов с полным отсутствием  зубов в лечебно - профилактических учреждениях всех уровней;

- анализ полученных данных;

- составление отчета о результатах проведен­
ного анализа;

- представление отчета группе разработчиков
данного протокола;

Исходными данными при мониторировании являются:

- медицинская документация - медицинская
карта стоматологического больного (форма
№043/у);

- тарифы на медицинские услуги;

- тарифы на стоматологические материалы и
лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании могут быть использованы иные документы.

В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской доку­ментации составляется карта пациента (Прило­жение 2) о лечении пациентов с полным от­сутствием зубов, соответствующих моделям па­циента в данном протоколе.


В карту пациента (Приложение 2) включа­ются данные о диагнозе и о лечении пациентов, которым даны ортопедические конструкции в течение последнего месяца текущего полугодия. Справки передаются в учреждение, ответствен­ное за мониторирование, не позднее чем через месяц после окончания указанного срока. На­пример, если мониторирование начато 1 мая, то в справку включаются все пациенты с полной вторичной адентией, получившие ортопедические конструкции в октябре, отчет должен быть пере­дан не позднее конца ноября. Число анализируе­мых случаев должно быть не менее 300 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и ис­ключения из протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассорти­мента, перечни лекарственных средств и стомато­логических материалов и инструментов обязатель­ного и дополнительного ассортимента, исходы за­болевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу и др.

Принципы рандомизации

В данном протоколе рандомизация (лечебно-профилактических учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

Информация о побочных эффектах и ослож­нениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в медицин­ской карте пациента (Приложение 2) и отра­жается в справке о проведенном лечении, пред­ставляемой в организацию, ответственную за мониторирование.

Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации:

а)  о наличии в Протоколе требований, нанося­
щих урон здоровью пациентов;

б)  при получении убедительных данных о необ­
ходимости изменений требований протокола
обязательного уровня.


ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2004


Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований протокола в действие осуществляется Министерст­вом здравоохранения и социального развития Рос­сийской Федерации в установленном порядке.

Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Для оценки качества жизни пациента с час­тичным отсутствием зубов, соответствующей моделям протокола, используют аналоговую шкалу (Приложение 3).

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико- экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов

При мониторироваиии протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, пока-


зателей деятельности лечебно-профилактиче­ских учреждений (количество больных, количе­ство и виды изготовленных конструкций, сроки изготовления, наличие осложнений).

Порядок формирования отчета и его форма

В ежегодный отчет о результатах монитори-рования включаются количественные результа­ты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, пред­ложения по актуализации протокола.

Отчет представляется в группу разработчиков данного протокола. Материалы отчета хранятся в отделе стандартизации в здравоохранении на­учно-исследовательского института общественно­го здоровья и управления здравоохранением Мо­сковской медицинской академии им. И.М. Сече­нова Министерства здравоохранения Российской Федерации и хранится в его архиве.

Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.


Приложение 1

к протоколу ведения больных «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)»

ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ (Дополнительная информация для пациента)


1.    Съемные зубные протезы необходимо чис­
тить зубной щеткой с пастой или с туалетным
мылом два раза в день (утром и вечером), а
также после еды по мере возможности.

2.    Во избежание поломки протеза, а также по­
вреждения слизистой оболочки полости рта
не рекомендуется принимать и пережевывать
очень жесткую пищу (например, сухари),
откусывать от больших кусков (например, от
целого яблока).

3.    В ночное время, если пациент снимает про­
тезы, их необходимо держать во влажной
среде (после чистки завернуть протезы во
влажную салфетку) либо в сосуде с водой.
В протезах можно спать.

4.    Во избежание поломки протезов не допус­
кайте их падения на кафельный пол, в рако­
вину и на другие твердые поверхности.


5.   По мере образования жесткого зубного нале­
та на протезах их необходимо очищать спе­
циальными средствами, которые продаются
в аптеках.

6.   При нарушении фиксации съемного протеза,
что может быть связано с ослаблением клам-
мерной фиксации, необходимо обратиться
в клинику ортопедической стоматологии для
активации кламмеров.

7.   Ни в коем случае, ни при каких обстоятель­
ствах не пытаться самому провести исправ­
ления, починку или другие воздействия на
протез.

8.   В случае поломки или возникновении тре­
щины в базисе съемного протеза пациенту
необходимо срочно обратиться в клинику
ортопедической стоматологии для починки
протеза.


 


НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение 2

к протоколу ведения больных «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)»

КАРТА ПАЦИЕНТА


История болезни №______

Наименование учреждения

Дата: начало наблюдения_

Ф.И.О


окончание наблюдения
____________  возраст


Диагноз основной

Сопутствующие заболевания:

Модель пациента:_________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

 

 

Код

Наименование

Отметка о выполнении (кратность)

Диагностика

01.02.003

Пальпация мышц

 

01.04.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов

 

01.04.002

Визуальное исследование суставов

 

01.04.003

Пальпация суставов

 

01.04.004

Перкуссия суставов

 

01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта

 

01.07.002

Визуальное исследование при патологии полости рта

 

01.07.003

Пальпация органов полости рта

 

01.07.005

Внешний осмотр челюстно-лицевой области

 

01.07.006

Пальпация челюстно-лицевой области

 

01.07.007

Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти

 

02.04.003

Измерение подвижности сустава (углометрия)

 

02.04.004

Аускультация сустава

 

02.07.001

Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

 

02.07.004

Антропометрические исследования

 

06.07.001

Панорамная рентгенография верхней челюсти

 

06.07.002

Панорамная рентгенография нижней челюсти

 

09.07.001

Исследование мазков-отпечатков полости рта

 

09.07.002

Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана

 

11.07.001

Биопсия слизистых оболочек полости рта

 

 

 

 

 

 

 

Лечение

16.07.026

Протезирование полными съемными пластиночными протезами

 

D01.01.04

.03

Коррекция съемной ортопедической конструкции

 

25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

 

25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

 

 

 

 

 

 

 

 


ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2004 Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

Лекарственные осложнения (указать проявления):

Наименование препарата, их вызвавшего:

Исход (по классификатору исходов):

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

(название учреждения)                                                                                         (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование ОСТ в медицинском учреждении:

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ

Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи

да      нет

ПРИМЕЧАНИЕ

Выполнение сроков выполнения медицинских услуг

да      нет

 

Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента

да      нет

 

Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности

да      нет

 

Комментарии:

 

 

(дата)

(подпись)

 

 

 

 

 


НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Приложение 3

к протоколу ведения больных «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)»


ФИО


АНКЕТА ПАЦИЕНТА
________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ


КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.


V_/


. 10 (полное благополучие)
__  9

__  7

-  6
. 5

-  4
. 3
. 2

__  1

-   0 (смерть)


Приложение 4

к протоколу ведения больных «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)»

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

Групповое наименование

Обязательный ассортимент

стандартные слепочиые ложки для беззубых челюстей

альгинатная слепочная масса

базисный воск

самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации для изготовления индивидуальных ложек

артикулятор

клеи для силиконовых слепочиых масс

силиконовая сленочная масса для снятия функционального слепка

циикэвгенольная слепочная масса для снятия функционального слепка

цветовая шкала для определения цвета искусственных зубов

специальный маркер для определения места коррекции на базисе протеза (карандаш, чернила)

гипс простои

прямой наконечник

металлические фрезы для пластмассы для прямого наконечника

полиры

чашка для замешивания слеиочных (оттискных) масс

шпатель для замешивания слепочных (оттискных) масс

карборундовые головки для прямого наконечника

артикуляционная бумага

шпатель зуботехнический

наклонная нагревательная плоскость

Дополнительный ассортимент лейкопластырь (для обклсйки краев стандартной слепочной ложки)

металлическая сетка для повышения прочности базиса протеза

эластичные материалы для перебазировки протеза в клинике

супергипс

индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой

 


ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2004

БИБЛИОГРАФИЯ


1.    Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при
зубном протезировании и их профилактика. -
Кишинев, 1983. - 301 с.

2.    Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирова­
ние при полной потере зубов. - М.: Медицина,
1990. - 224 с.

3.    Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедиче­
ская стоматология: Учебник - Изд. 2-е доп. -
М.: Медицина, 2001 - 624 с.

4.    Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической сто­
матологии. - М., 1986. - 176 с.

5.    Малый   А.Ю.   Медико-правовое   обоснование
врачебных стандартов оказания медицинской
помощи в клинике ортопедической стоматоло­
гии: Дис... д-ра мед. наук. - М., 2001. -
272 с.

6.    Руководство по ортопедической стоматологии /
Под ред. В.Н. Копейкина. - М., 1993. -
496 с.

7.    Рыбаков А.И., Базиян Г.В. Эпидемиология сто­
матологических заболеваний и пути их профи­
лактики. - М., 1973. - 320 с.

8.    Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Без­
рукова. - М.: Медицина, 1998. - 656 с.

9.    Стоматологическая   заболеваемость   населения
России / Под ред. Э.М. Кузьминой. - М.,
1999. - 228 с.

 

10.  Хватова В.А. Диагностика и лечение наруше­
ний функциональной окклюзии: Руководство.
- Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 276 с.

11.  Cronstrom R., Rene N., Owall В., Blomqvist A.
The Swedish patient insurance scheme and guar­
antee insurance for prosthodontic treatment //
International Dental Journal. - 1992. - Vol.
42. - P. 113-118.

12.  Einheitlicher Bewertungsmassstab fuer Zahnaerz-
tliche Leistungen (BEMA): Aktuelle Ergaenzun-
gen. Stand 01.01.1999. - Herne, 1999. -
214 S.

13.  Gebuehrenordnung fuer das Zentrum fuer Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde No 415.436 vom
28.09.1994. - Zuerich, 1994. - 27 S.

14.  Gebuehrenordnung   fuer   Zahnaerzte    (GOZ).
Stand 01.01.1996. - Koeln, 1998. - 72 S.


15.  Heners M. Die Bedeutung allgemein anerkannten
Regeln und ihrer Kriterien fuer die Qualitaetsdis-
kussion in der Zahnheilkunde. // Dtsch. zahnaer-
ztl/Ztschr. - 1991. - Bd. 46. - S. 262.

16.  Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H.
Prothetische Versorgung in Ostdeutschland: Eine
bevoelkerungsrepraesentative Untersuchung bei
35 bis 54-Jaehrigen. // Dtsch. zahnaerztl. Zt-
schr. - 1996. - Bd. 51. - S. 452-455.

17.  Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H.,
von Thun P. Prothetische Versorgung in der
Bundesrepublik Deutschland: Eine bevoelkerung­
srepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jae­
hrigen // Dtsch/zahnaerztl. Ztschr. - 1994. -
Bd. 49. - S. 900-994.

18.  Koslowski P. Aerztliches Engagement und ration­
ale Entscheidungsregeln // Dtsch.zahnaerztl.
Ztschr. - 1991. - Bd.46. - S. 182-185.

19.  Lang N.P. Checkliste zahnaertzliche Bahandlung-
splanung. - Stuttgrt; New York, 1988. -
213 S.

20.  Miller A.J., Brunelle J.A., Carlos J.P., Brown L.J.,
Loe H. Oral Health of United States Adults: Na­
tional Findings. - US Department of Health and
Human Services, Public Health Services, National
Institute of Health. - 1987. - 112 P.

21.  Oral heals surveys. Basic methods. - Geneva:
WHO, 1987. - 512 P.

22.  Pahnke D., Schwanewede H. Das ORATEL Pro-
jekt: Qualitaetssicherung und Entscheidungsun-
terstuetzung // Qualitaetssicherung in der Zahn­
heilkunde. - Heidelberg, 1995. - S. 77-90.

23.  Qualitaetsrichtlinien fuer zahnmedizinische Arbe-
iten. - Bern, SSO, 1999. - 193 S.

24.  Qualitaetssicherung  in  der  Zahnheilkunde.   -
Heidelberg, 1995. - 167 S.

25.  Seznam zdravotnich vykonu s bodovymi hodnota-
mi 1998. - Praha, 1998. - 623 P.

26.  Sinha M. Qualitaet und Wirtschaftlichkeit in der
zahnmedizinischen Versorgung // Beitraege zur
Qualitaetssicherung in der Zahnmedizin. -
Baden-Baden, 1993. - S. 38-50.

27.  Wirksamkeit und Effektivitaet in der Zahn­
heilkunde: neue Konzepte in der Diagnistik und
Therapie. - Heidelberg, 1997. - 106 S.